美国医疗服务外包经验对中国的启示

【BASS杯服务类政府采购有奖征文14】

美国医疗服务外包经验对中国的启示

袁祥飞

美国政府为公民提供医疗服务的规模与效率居于世界前列，其中很大一部分服务是外包给民营组织来运营的，比如带有社会保障性质的医疗保险服务及一些数据处理业务。

美国医疗服务外包经验

政府服务外包是指，将政府具有最终供给责任的公共服务、政府机构自身的后勤性服务、与行政工作相关的技术服务，以政府部门作为发包方，通过签订合同，承包给具有相关资质条件的市场主体或社会组织。在这种公共服务的提供方式中，政府部门主要承担购买者的角色，对服务生产质量和过程进行界定、监督、控制和评估。

大规模的公共服务外包出现于20世纪60—80年代。为降低公共服务成本、提高公共服务效率，英、美等西方国家政府开始推行将部分服务外包给民营组织，将非政府的第三方引入到公共服务的供给和治理结构中，希望实现公共目的与民营企业的管理技术、社会组织专业化服务手段的优势互补。

美国自20世纪60年代开始推行全面医保体系，到今天已经建立了以商业保险为主，辅以政府补助的复杂体系。政府提供的医疗保险主要为医疗保险计划（Medicare）和医疗辅助计划（Medicaid），分别面向老年人、低收入人群等弱势群体。

2009年，美国在医疗方面的支出约25000亿美元，人均8160美元，占GDP的17.6%。这个比例在过去的10年里一直呈上升趋势，而且可能继续保持下去。因此，通过外包来降低成本就变得顺理成章。

美国联邦卫生部负责医疗保险政策设计与组织实施，联邦卫生部下属的医疗健康服务中心（简称CMS）负责全美65岁以上的老年人的医疗健康。CMS通过政府购买服务的方式，将政府的保险服务及其他服务转移给民营组织。

对于效率问题，美国学者约翰•杜纳胡的经验研究已证实，民营化能够导致效率的增长，仅在某些特定条件得到满足时才会有相应责任的损失。提高效率的唯一最为重要的因素是竞争。只要保证足够的竞争，就可以实现效率。美国有很严格的竞争者筛选规定、竞争程序规定以及竞争的保证性条件，《合同竞争法》（Competition in Contracting Act）对此有详尽规定。但是，福利民营化的案例说明，对效率的单一目标追求，在某些情况下，会真实地损害受传统政府责任保护的公民权利。政府必须通过立法来保护公民权利，譬如《健康保险流通与责任法案》（HIPPA）。

之外，美国政府在医疗外包方面的主要作用还体现在：一是促进当地就业。美国各州普遍规定，Medicaid项目的处理商必须雇佣当地人员。二是与民营部门的价格谈判。如CMS长期收集有关医疗保险运营的基本数据进行精细分析，与民营企业就合理盈亏平衡点进行协商。

中国医疗服务外包的现状与前景

现状。一是意识落后。由于医疗服务关系国计民生，长期以来，在医疗服务方面政府基本上事事亲为，不敢放手。政府要转变为替公民、国家和社会提供公共医疗服务、保护公共利益和维护服务公平的服务者。二是效率低下。三是部分地方已经有先进经验。当前，我国一些地方的社会保险服务或BPO外包服务已经取得了一定的成功。

前景。一是市场潜力巨大，前景光明。中国政府提供的医疗服务规模庞大，2009年—2011年约投入了8500亿元，未来增长潜力也极为可观，这为外包市场的发展描绘了一幅美好的蓝图。随着居民收入水平、社会发展水平的进一步提高，寻求高质量的医疗服务将是市场的必然选择。只有转变政府职能，将政府的主要注意力集中在行业准入、竞争保证与监管等方面，整合全社会的资源，灵活组织各种服务提供形式，才能满足需求。

二是随着信息化手段的提高，政府将会增加外包的信心。将管理流程可视化、可控化是提升管理能力、强化管理信心的有效途径。随着信息化手段的提高，政府对于医疗服务外包的管理能力将得到增强，由此带来对于服务外包的信心会进一步强化，进而释放出更大的外包意愿。

三是随着中国市场化改革的深化，政府的部分经营职能将分离并转化，交由社会力量来经营或提供相关服务。

发展建议

解放思想。随着经济、社会的发展，政府对医疗服务大包大揽的行为已经变得心有余而力不足，在这种情况下，特别需要转变管理理念。

依靠市场（外包）来提升效率，快速整合资源。民营部门的介入可极大地提升经营效率，通过整合社会资源，可以在短时间内提供一定水平的服务，满足迅速增长的医疗服务需求。

健全立法，通过法律来保障公民权益。一是确保外包程序公正合理。政府医疗服务外包过程中较易滋生腐败，只有完善法律规定，才能在较大程度上避免这种现象。二是确保充分竞争。民营部门的高效率产生的保证之一是充分的竞争。通过规定市场准入者的数量、资质等，可以在最大程度上促进竞争，避免垄断。三是确保民营部门在盈利的同时保证公平。民营部门毕竟是以盈利最大化为目的的，很多时候为了获得更多的盈利，会在一定程度上侵害消费者的权益，政府应出台相关法律，对此类事项加以避免。四是做好行业监管，确保有法必依。政府应成立专门的机构来进行行业监管。五是组织行业研究力量，做好与民营部门的价格谈判。医疗行业是一个知识较为密集的行业，其中信息量较大。政府需要组织专门的行业研究力量，为民营部门的价格谈判做好准备。否则，很有可能出现医疗保险等各种费用不合理攀升的现象，最终带来预算上的压力。（作者单位：西安炎兴科技软件有限公司）