浙江丽水3.9亿元采购大病保险服务

浙江丽水3.9亿元采购大病保险服务

■ 本报记者 吴敏

近日，一则3.9亿元的招标公告引起了记者的关注。浙江省丽水市通过政府采购大病保险服务，平均一年的大病保险服务费用为1.3亿元，服务期限为3年。项目合作合同从生效之日起至2022年12月31日，服务合同一年一签。

事实上，大病保险采购对于患者来说非常重要。大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

自2015年实施大病保险招投标

据了解，2012年，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

2014年，浙江省印发《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》对该省建立和完善大病保险制度进行了相关规定。2015年，为进一步加强大病保险招投标管理，规范大病保险招投标行为，浙江省又制定了《浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)》（以下简称《指引》）。该《指引》第六条规定大病保险纳入政府集中采购目录。各设区市人力资源和社会保障局为招标人。以设区市为单位委托政府集中采购机构统一组织采购。

首年按中标价执行次年可浮动

此次丽水市的大病保险招标是根据《指引》和《丽水市人民政府关于印发丽水市全民医疗保险办法的通知》，采用政保合作方式经办，通过政府公开招标的方式确定承保机构。按照公开招标、投标、择优定标的原则，选定一家商业保险机构作为2020-2022年丽水市大病保险服务供应商。

该项采购的总预算为3.9亿元，以收支平衡、保本微利为原则对承保机构进行盈亏风险管控。

合作首年度保费按中标价执行，次年起，以上年度实际产生的赔付金额为基础，参考前两年基金收入增长率和支出增长率给予保费合理的增长空间。保费由基础保费和服务费用组成，基础保费用于大病保险赔付支出，服务费用为服务的运营成本。基础保费支付方式是按月拨付保费。服务费用支付方式是基础服务经费年终清算后一次性支付。非正常疾病核查服务费用和异地大额医疗费核查服务费用按季度拨付，每季度首月拨付20%，剩余20%待年度清算后一次性拨付。

服务要求细化

为保证中标供应商对于大病保险的服务到位，招标文件对服务提出了具体要求，包括大病保险基础服务、非正常疾病核查服务、异地大额医疗费核查服务。

大病保险基础服务包括承办大病保险待遇支付工作，做好大病保险医疗费用的审核结算，按时支付费用；承担大病保险服务相关的信息系统维护费用；承担派驻人员参与的市内现场理赔勘查、定点机构监管巡查用车服务；提供人员派驻服务。负责向医保经办机构派驻不少于35名以医学专业为主的工作人员，其中派驻各县（市、区）医保经办机构工作人员各1名，并为派驻人员相应地配置办公设备。

非正常疾病核查服务包括承办全市非正常疾病住院出险情况核查工作。非正常疾病包括交通事故、动物致伤、中毒、生活意外伤害、斗殴、高处坠落、劳动致伤、非正常疾病后续住院治疗等。组建专业的非正常疾病核查队伍派驻到各县（市、区），负责核查因非正常疾病入院的参保人出险情况，出具规范的非正常疾病核查结论。因核查工作失误致不符合医保支付条件的纳入医保结算，需承担基金追回责任。

异地大额医疗费核查服务包括承办全市参保人异地就医信息真实性核查工作，负责对大额医疗费用零星报销的票据进行全面核查，出具规范的异地就医费用核查结论。异地就医大额医疗费核查服务应兼顾门诊和住院，市外省内就医和省外就医。

大病保险服务费用从保费总额中列支，由三部分组成，即基础服务费用、非正常疾病核查服务费用和异地大额医疗费核查服务费用。

严格验收把好关

招标文件显示，该项目的服务保障对象为丽水全市（含下属县、市、区）大病保险参保人员，截至2019年底，全市大病保险参保人数为238.34万人，2020年大病保险筹资标准为55元/人。

待遇标准是一个基本医疗保险结算年度内，按规定纳入大病保险支付范围的医疗费用，其个人累计负担超过2万元（含）以上部分支付60%，年度最高支付限额为20万元。2019年9月30日起，低保、低边、特困等贫困人员按规定纳入大病保险支付范围的医疗费用个人累计负担超过1万元（含）以上部分支付65%，无支付限额。

为了让招标采购来的大病保险服务落实到位，在一个合作年度结束后，采购人丽水市医保局、财政局等部门将组织对中标人大病医疗保险工作开展情况进行年终总结评估。市医保经办机构对中标人大病医疗保险日常工作开展情况进行日常管理。因中标人违规操作、审核不严造成社保基金损失的，中标人要承担相应的经济和法律责任。中标人在服务分评分标准中承诺

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