【实务探讨】
打破种植牙“最难集采”困境
■ 陈福稳 海青 赵娟
种植牙是一种重要的缺牙修复方式，随着生活质量的提高，大众对种植牙的需求也在增长。然而，因种植牙价格昂贵，未被纳入医保目录，病患只能全部自费，这让许多人望而却步。由于不在医保目录内，其销量无法得到保障，企业也不愿让价，导致种植牙价格始终在高位徘徊。在2022年全国两会上，针对社会热议的种植牙耗材集中带量采购问题，国家医保局明确表示，力争推出地方集采联盟改革。虽然政策导向已明确，但如何引导医疗机构参与集采联盟是一个难题。若将种植牙纳入医保，按照现有缺口，医保基金支出将大量增多。而种植牙集采困境背后更深层的矛盾是：大众对于医疗项目的降价需求是否应一一满足？这是集采常态化需要面对的核心问题。
种植牙集中采购的现实问题
问题一：市场决定价格，服务费降价空间有限。
与以往成功开展的医疗耗材集采不同，种植牙对公立医疗体系的依赖度较低，其属于医疗美容，具有较强的消费属性。公立医院种植牙一颗约为1.2万元—2.5万元，私立医院种植牙一颗价格约为7000元—1.8万元，价格更为便宜。公立医院之所以价格高于私立医院，运营成本是重要因素之一。与公立医院相比，私立医院价格优惠，服务品质好，在私立医院自由执业的口腔医生，一台手术的收入远超公立医院。这样一来，作为种植牙市场的主体——私立医院，对推动种植牙集采缺乏动力，“以量换价”也就无从体现，集采之路难以进行。
另外，种植牙自身价格仅占手术的三到五成，手术中还需机台、牙冠、螺钉等其他耗材，同时手术费（医生技术费）不菲，不同资历牙医的收费差别较大，即便是种植牙品牌与规格一致，医生不同，手术差价也在3000元左右。由此可知，耗材虽然可用国产替代的方式统筹降价，但牙医的培养周期、人工成本以及手术翻台率都是固定的，难以提效，这也决定了没有过多降价空间。目前，无论是进口还是国产的种植牙厂商均对集采表示支持，这是因为只要能保持“以量换价”，厂商利润还是可以保证的。但因种植牙技术主要集中在私立医院且人工费用难以降低这两个核心因素，“量”仍无法真正保证。
问题二：市场供给困难，国产化任重道远。
种植牙定价除了品牌溢价以外，更多还是不同价格区间对应不同材料。这既体现在使用寿命方面，价位越高使用时间越长，同时也与病患牙槽情况有关。目前，许多私立医院在低端产品上通过进一步降价来吸引市场，随后提升高端产品的渗透率，但高端产品因成本所限，本身就缺乏降价动力。如果强行“以量换价”，将高端产品价格降至一定水平，所有病患以后均使用高端产品，那么低端产品的“量”是否能加入高端产品之中，这对于医疗机构报量与企业报价而言是极其困难的。高端种植牙耗材的国产化情况也不容乐观，国产种植牙技术在表面处理工艺与加工精度方面还存在较大差距，直接决定了产品的使用寿命与性能。
另外，种植牙系统都有配套的种植工具，高端产品目前均在打造这种“产品生态”，但国内种植牙体系未能发展至这一步。再加上国外高端品牌的长期打压，国内种植牙仅能在低端市场寻找空间，也就在一定程度上影响了产品自身的商业化与技术迭代。
问题三：种植牙集采成果能否作为医保部门的绩效考核，有待明确。
常规型治疗产品的全国型带量采购已成为常态，曾经较为敏感的二级市场无人继续讨论，但集采毕竟只是“压缩”流通环节的手段，从特定角度审视，集采部门承担了部分“福利组织”的职能，其是促进“医药分离”的一项机制，切断医生“灰色收入”的利剑，所以，哪一项产品中的相关比例过重，集采便会向此处转移。基于此趋势，当流通体系成熟后，国内种植牙产业重心会更多向研发端与制造端转移。但是，医保部门需权衡耗材流通必需的“教育推广成本”，很大程度上要依靠企业推动，目前，集采却忽略了此项支出。
此外，除了压缩中间环节降价以外，集采还能扶持“后来者”。许多企业此前市场占有率不高，部分还是谈判前刚上市的品种，但依靠集采甚至实现了“从零到十”的跨越。
种植牙集中采购工作的对策建议
一是强化政策解读培训，引导病患科学选用种植体。
种植牙具有一定特殊性，病患因自身知识所限，选择权通常在医生手中。对此，建议分片对二级以上医疗机构医务人员进行培训，确保政策全解读、培训全覆盖，引导病患科学选择质优价廉的种植体，让其感受集采政策红利。正确理解医保集采政策，加大宣传力度，引导大众理解种植牙集采的内涵与意义，避免误导大众期望值。公立医院与私立医院都应持续加强政府集采与临床意义的宣教工作，避免理解歧义与医患纠纷。
二是加大国产企业扶持力度，推动种植牙产业发展。
鼓励引导国产种植牙生产企业与医疗机构开展研发应用合作，支持国产高端种植牙首次在国内医疗机构使用，对在医疗机构使用的给予优先支持，具体包括但不限于优先审批、无偿资助、保险补偿等。针对国产种植牙的产业特点，立足推动相关产业下游延伸，开展国产种植牙的首批次应用工作，采取种植牙生产企业与医疗机构的双向扶持方式。对于国产种植牙生产企业，根据其首批次销往国内医疗机构的到账金额进行奖励补贴；对于国内医疗机构，根据其首批次采购种植牙金额占上年度采购进口种植牙金额的比例，分档进行奖励补贴。
三是坚定集采工作方向，保持改革战略定力。
种植牙集采就是要动“奶酪”，部分既得利益者与未深入了解者的质疑在所难免。改革涉及面广，做到面面俱到极为不易。实践改革应分辨好各方信息，做好论证、吸纳、综合等工作，明确方向，保持战略定力，勇于面对困境，砥砺前行推进改革。种植牙集采工作不能一蹴而就，其是一个循序渐进的系统化工程，仍需不断总结提升，固化那些好的经验，为其他高值医疗耗材的集采工作提供有益借鉴；而对于那些有待论证、优化的方面，要及时查漏补缺，促使其制度化发展。
结语
令笔者欣喜的是，今年1月11日，口腔种植体系统集采产生拟中选结果，人称“史上最难集采”，此次拟中选产品平均中选价格降至900余元，与集采前中位采购价相比，平均降幅55%。国家医保局提供的信息显示，集采前价格较高的士卓曼、登士柏、诺保科种植体系统从原采购中位价5000元降至1850元左右，市场需求量最大的奥齿泰、登腾种植体系统从原采购中位价1500元左右降至770元左右。
总之，要使种植牙集采发挥最大的社会效益，还需在医疗、市场、研发等多个环节上持续发力。随着集采的常态化与制度化，医疗服务价格改革鼓励医生更愿意提升服务技能之后，我们离“种牙自由”将再近一步。
（作者单位：陕西能源职业技术学院）
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